Варикозное расширение вен — это расширенные кровеносные сосуды, которые чаще всего развиваются в пищеводе и желудке.

У людей с циррозом варикозное расширение вен развивается, когда ток крови через печень затруднен (заблокирован) рубцами, увеличивая давление внутри воротной вены, которая переносит кровь из кишечника в печень; это состояние называется портальной гипертензией.

Портальная гипертензия приводит к повышению кровяного давления внутри вен в нижней части пищевода и желудка. Эти вены не рассчитаны на более высокое давление, и поэтому они начинают расширяться, что приводит к варикозному расширению вен. После того, как варикозное расширение вен развивается, оно может оставаться стабильным, увеличиваться в размерах (если заболевание печени ухудшается) или уменьшаться в размерах (если заболевание печени улучшается).

Осложнения варикозных вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является потенциально серьезным осложнением цирроза. Без лечения от 25 до 40 % людей с варикозным расширением вен испытают эпизод сильного кровотечения (кровоизлияния), что приведет к серьезному заболеванию или даже смерти. Примерно 15 % людей, у которых возникнет кровотечение из ВРВП, умрут, что подчеркивает важность предотвращения кровотечения и лечения заболевания печени.

Варикозные узлы не вызывают симптомов, пока не разорвутся, что приводит к массивному кровотечению. Признаки кровотечения из варикозных узлов могут включать рвоту кровью или веществом, похожим на кофейную гущу, темный или черный стул и головокружение. Если кровотечение сильное, человек может потерять сознание.

Кровотечение из варикозных вен требует неотложной медицинской помощи. Если не начать лечение быстро, может быть потеряно большое количество крови, и существует значительный риск смерти. Если развивается один или несколько из этих симптомов, человеку необходимо обратиться за неотложной помощью. Необходимо вызвать скорую помощь

Эксперты рекомендуют всем людям с циррозом печени пройти скрининговое обследование, чтобы определить наличие варикозного расширения вен. Если варикозное расширение вен обнаружено, может быть рекомендовано одно или несколько видов лечения для предотвращения кровотечения.

Как выявляют ВРВП?

Из-за серьезных последствий кровотечения, а также потому, что лечение может снизить этот риск, эксперты рекомендуют всем людям с циррозом печени проходить обследование для выявления варикозного расширения вен.

ФГДС —  Наиболее распространенный способ обнаружения варикозного расширения вен — процедура, известная как верхняя эндоскопия. Во время этой процедуры пациент находится под действием седативного средства, а врач вводит тонкую, освещенную, гибкую трубку с камерой через его рот, чтобы осмотреть слизистую оболочку пищевода и желудка. Эта процедура подробно описана в отдельном обзоре темы.

Если варикоз не обнаружен, специалисты обычно рекомендуют повторить верхнюю эндоскопию через 2-3 года. Если варикоз обнаружен, эндоскопию обычно повторяют каждые 1-2 года, чтобы контролировать увеличение варикоза. Если обнаружены большие вариксы, назначают лекарство для снижения риска кровотечения (см. ниже), и эндоскопию обычно не нужно повторять.

Сроки проведения повторной эндоскопии зависят от внешнего вида варикозно расширенных вен, причины заболевания печени и общего состояния здоровья человека.

Капсульная эндоскопия  —  менее распространенная альтернатива верхней эндоскопии заключается в проглатывании капсулы, содержащей крошечную камеру. Пациент глотает капсулу, лежа на правом боку, а затем пьет воду каждые 30 секунд. Капсула передает фотографии слизистой оболочки пищевода и желудка на записывающее устройство, которое носят снаружи тела. Затем врач просматривает фотографии, чтобы определить, есть ли какие-либо отклонения. Капсульная эндоскопия стоит дороже традиционной эндоскопии и доступна не во всех центрах.

Определение риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода  —  Риск кровотечения из варикозно расширенных вен у человека зависит от ряда факторов, включая размер, форму, местоположение и внешний вид варикозно расширенных вен, а также от тяжести заболевания печени у человека и наличия в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен. Лечение для снижения риска кровотечения рекомендуется у отдельных пациентов с варикозно расширенных вен пищевода.

Лечение ВРВП

Если варикозное расширение вен обнаружено, обычно рекомендуется один или несколько методов лечения для снижения риска кровотечения. Риск лечения должен быть сопоставлен с пользой для каждого пациента. Например, бета-блокаторы могут снизить выживаемость у пациентов с рефрактерным асцитом (жидкость в брюшной полости, которая не поддается стандартному лечению).

Избегайте алкоголя  —  Один из самых важных способов снизить риск кровотечения из варикозно расширенных вен — прекратить употреблять алкоголь. Алкоголь может ухудшить цирроз, увеличить риск кровотечения и значительно увеличить риск смерти. Бросить пить алкоголь может быть чрезвычайно сложно, особенно для людей, которые много лет много пили. Поговорите с врачом о программах лечения и поддержки при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя. Баклофен — это препарат, который, как было показано, снижает тягу к алкоголю у пациентов с циррозом. Пациенты, которые могут прекратить употреблять алкоголь, могут иметь резкое улучшение симптомов, связанных с циррозом, поэтому необходим врачебный контроль.

Избегайте подъема тяжестей  —  Задержка дыхания и подъем тяжелого предмета могут вызвать варикозное кровотечение. Избегайте подъема более 13кг.

Избегайте приема НПВП  —  Нестероидные противовоспалительные препараты, или «НПВП», включают аспирин , ибупрофен и напроксен Эти препараты не вызывают варикозного кровотечения, но вызывают примерно треть кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у людей с портальной гипертензией. Даже одна таблетка аспирина может вызвать смертельное кровотечение из слизистой оболочки желудка.

Потеря веса  —  Многие люди с циррозом страдают жировой болезнью печени из-за ожирения. Ожирение может быть единственной причиной повреждения печени или может быть способствующим фактором. Потеря веса может удалить жир из печени и может уменьшить дальнейшее повреждение.

Бета-блокаторы  —  Бета-блокаторы, которые традиционно используются для лечения высокого кровяного давления, являются наиболее часто рекомендуемыми препаратами для предотвращения кровотечения из варикозно расширенных вен. Бета-блокаторы снижают давление внутри варикозно расширенных вен, что может снизить риск кровотечения на 45–50 %. Существует несколько форм бета-блокаторов. Два наиболее часто используемых бета-блокатора для предотвращения кровотечения — это пропранолол (пример торговой марки: анаприлин) и карведилол. Доза препарата обычно корректируется на основе артериального давления и частоты сердечных сокращений человека. Важно принимать лекарство каждый день точно по назначению. Прием лекарства может быть прекращен, если артериальное давление становится слишком низким, например, систолическое давление (верхнее число) снижается до менее 90. Показания артериального давления, снятые дома, более полезны для врачей, чем единичное измерение артериального давления во время визита в клинику.

Важно отметить, что другие типы бета-блокаторов (например, лабеталол , атенолол , метопролол ) могут быть неэффективны в снижении риска кровотечения.

Оценка эффективности терапии бета–блокаторами может осуществляться с помощью оценки жесткости селезенки при проведении фиброскана селезенки

Побочные эффекты бета-блокаторов  —  наиболее распространенные побочные эффекты бета-блокаторов — замедление частоты пульса, снижение артериального давления, усталость и головокружение. Мониторинг частоты пульса и артериального давления дома и предоставление этой информации в клинику может помочь вашему врачу скорректировать дозу бета-блокаторов. Бета-блокаторы также могут вызывать бессонницу, снижение способности к физическим нагрузкам, замедление сердечного ритма, эректильную дисфункцию и холодные руки и ноги. Бета-блокаторы, используемые при циррозе, могут ухудшить симптомы астмы, других заболеваний легких или заболеваний кровеносных сосудов (например, заболеваний периферических сосудов). В результате их обычно не назначают людям с этими заболеваниями. Побочные эффекты следует обсудить с врачом перед прекращением приема лекарств.

Бета-блокаторы также могут затруднять лечение асцита. Бета-блокаторы могут ухудшать функцию почек и усугублять или вызывать спутанность сознания, часто связанную с циррозом.

Лигирование варикозных вен  —  это процедура, которая выполняется во время эндоскопии. Врач накладывает небольшие резиновые кольца на варикозные вены, чтобы предотвратить их кровотечение. Эндоскопию обычно повторяют примерно каждые две недели после наложения колец, чтобы определить, нужны ли дополнительные кольца. Лекарства для снижения кислотности желудка, известные как ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), принимаются дважды в день после наложения кольца, чтобы ускорить заживление эрозий/язв, которые образуются, когда кольцо отпадает от уменьшающегося варикозного узла.

Лигирование варикозных вен обычно выполняется у людей с кровотечением из варикозных вен. Однако его также можно выполнять для предотвращения кровотечения, особенно у людей с большими варикозными узлами и/или другими особенностями, повышающими риск кровотечения. Его также можно выполнять у людей, которые не переносят бета-блокаторы.