Эластография кишечника

Эластография – это особый метод УЗ диагностики, позволяющий неинвазивно оценить механические (жесткость и эластичность) свойства тканей (внутренних органов). Это возможно благодаря тому, что при различных патологических процессах, происходящих в органах, например воспалении, рубцовых деформациях тканей (из-за фиброза) или возникновении новообразований, происходит изменение уровня их эластичности и жесткости. Таким образом, оценивая данные показатели, возможно потенциально заподозрить ту или иную патологию органа. Измерения производятся в специализированных режимах визуализации, которые могут обнаруживать жесткость ткани в ответ на приложенную механическую силу (сжатие или поперечную волну).

Эластография является относительно новым методом диагностики, но безумно перспективным. 

В том числе с помощью этой методики можно оценивать состояние кишечника. Именно об этом мы поговорим ниже.

- В чем преимущества данного метода?

1. Неинвазивность

2. Безболезненность

3. Отсутствие рентгеновского облучения (что может быть особенно важно у такой группы пациентов как беременные)

4. Простота

5. Быстрота

6. Отсутствие необходимости специфической подготовки

7. Возможность диагностики и мониторинга «ответа» на проводимую терапию, оцени активности заболеваний

8. Позволяет оценить трансмуральные аспекты воспалительной или опухолевой патологии в окружающих ее структурах, определить  вызван ли стеноз кишечника воспалением или фиброзом, так как фиброзные стенозы выглядят «жесткими», а воспалительные - «мягкими»

*С другой стороны, важные ограничения УЗИ  заключаются в том, что пищеварительный тракт не может быть визуализирован по всей его длине, многие результаты неспецифичны, а получение и интерпретация изображений зависит от оператора. Кроме того, ультразвуковое исследование гораздо менее информативно у пациентов с ожирением, у которых высокочастотное сканирование может быть проблематично к выполнению. 

- Когда и кому стоит обратиться для выполнения эластографии кишечника?

Для выполнения данного исследования любой человек может обратиться самостоятельно, если заподозрил у себя патологию кишечника, при наличии наиболее распространенных симптомов, которые могут свидетельствовать об этом:

• длительно жидкий (тип 6-7 по Бристольской шкале) учащенный (более 3-х раз в сутки) стул
• примеси крови и/или гноя в стуле
• частые боли в животе различных локализаций, интенсивности и характера (ноющие, схваткообразные и тд.)
• ночные пробуждения при вышеописанных жалобах
• снижение массы тела при вышеописанных жалобах
• частое необъяснимое другими причинами повышение температуры тела

(ВАЖНО! Окончательную интерпретацию полученных в результате исследования данных, с учетом жалоб, анамнеза и объективного осмотра, осуществляет лечащий врач!) 

Также обратиться для выполнения эластографии кишечника можно людям, с уже установленными ранее хроническими прогрессирующими заболеваниями кишечника, например аутовоспалительными (Болезнь Крона и язвенный колит) для планового динамического контроля и/или оценки эффективности проводимой терапии. 

Направить на данное исследование может врач, который во время осмотра заподозрил у пациента органическую патологию кишечника. Например, очень часто на прием к гастроэнтерологу приходят пациенты с острым болевым абдоминальным синдромом, в том числе – локальным (например, в левой и/или правой подвздошных областях), в таком случае, чтобы исключить воспалительные изменения (например, воспаление дивертикула (дивертикулит), аппендицит или формирование инфильтрата) кишечной стенки, пациенту на приеме можно рекомендовать к выполнению  эластографию, которая поможет быстро и точно сориентироваться в отношении дальнейшей диагностической и лечебной тактик.

- При каких заболеваниях данное исследование может быть наиболее информативно?

Так как эластография позволяет оценить жесткость кишечника, которая является биомаркером кишечного фиброза, то наиболее информативен данный метод диагностики при заболеваниях, которые могут протекать с формированием того самого фиброза. К таким заболеваниям относятся хронические аутовоспалительные (Болезнь Крона и язвенный колит), лучевые поражения, онкотрансформация, туберкулез кишечника, реже амилоидоз, эозинофильные поражения и др. А также эластография сдвиговой волны помогает различить воспалительные и уже переросшие в фиброзные изменения кишечника. Таким образом, данное исследование можно выполнять и для диагностики воспалительных патологий кишечника острого (аппендицит, дивертикулит, инфекционный энтероколит и т.д.) или хронического (целиакия, ишемический энтероколит, антибиотикассоциированный энтероколит и т.д.) характера, в том числе для выявления их осложнений (стриктуры, свищи, абсцессы и т.д.). Если мы говорим о функциональных заболеваниях кишечника, то ультразвук является полезным инструментом для визуализации подвижности вообще всего желудочно-кишечного тракта, поскольку этот метод визуализации происходит в реальном времени, в отличие от других, однако его роль конкретно в выявлении и мониторировании эффективности лечения данной нозологической формы еще не была изучена. 

- В чем преимущества данного метода конкретно у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника?

В современном мире заболеваемость ВЗК растет. На данном фоне большую проблему представляет сложный процесс диагностики данных заболеваний, а также динамическая оценка их активности, контроль осложнений, которые имеют во многом решающее значение в определении дальнейшей лечебной и диагностической тактик, требуют выполнения частых повторных, инвазивных, трудоемких, дорогостоящих и сложно переносимых методов исследования. Роль эндоскопии в диагностике характера поражения кишечника ограничена поверхностным осмотром слизистой оболочки кишечника, невозможностью захватить достаточно глубокий слой биопсийного материала (ригидность кишечной стенки), а также высоким риском ошибки при заборе биопсии из-за возможного чередования и воспаления и фиброза, визуально идентичных на одном участке кишечника. В отличие от тех же самых эндоскопических или контрастных рентгенологических (КТ, МРТ) методов визуализации, ультразвуковая эластография является неинвазивным, безболезненным, неконтрастным и нерадиационным методом, который может применяться у пациентов с ВЗК для оценки изменений кишечника, за счет того, что позволяет оценить полную толщину кишечной стенки и связанные с ней патологические изменения.

Примечательно, что существует УЗИ и перианальной области. Данный метод является очень эффективным, недорогим, легкодоступным, но все еще редко применяемым диагностическим инструментом. В дополнение к определению анатомических особенностей, он может быть полезен для выявления различных патологических состояний прямой кишки и промежности, таких как трансмуральное воспаление, свищи и абсцессы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. В отличие от эндоректального УЗИ датчик для данного исследования более гибкий, особенно если нужно исследовать транссфинктерные  свищи.

- Информативно ли УЗИ кишечника при язвенном колите?

Как уже выше было сказано, сонэластография кишечника более информативна для заболеваний с трансмуральным поражением кишечника, к коим не относится язвенный колит, так как для него характерно тотальное, но поверхностное поражение.  Ранние УЗ-признаки активного язвенного колита  могут сопровождаться утолщением слизистой оболочки, а более тяжелые случаи —  и с утолщением стенок кишечника в тех местах, где эндоскопически определяются язвы (признак глубокого выраженного воспаления). Пациенты с фульминантным (быстро прогрессирующим) заболеванием могут иметь УЗИ признаки трансмурального воспаления, похожие на болезнь Крона.

Тем не менее, жалобы пациента и сопоставимые с ними данные эластографии кишечника при первоначальном проявлении и во время обострений не специфичны для язвенного колита и могут быть замечены при ряде других расстройств, включая лекарственно-индуцированное (НПВС, антибиотики), инфекционное и иные поражения кишечника. Именно поэтому данное исследование не должно использоваться как основное или определяющее для врача и пациента именно в отношении установки диагноза и прогноза язвенного колита.

- Может ли ультразвуковая эластография использоваться рутинно для диагностики фиброза при воспалительных заболеваниях кишечника?

В результате исследований в группе 225 пациентов с уже установленной Болезнью Крона рутинное выполнение УЗИ кишечника помогло выявить абсолютно бессимптомные «находки», которые впоследствии очень значимо меняли подход к терапии. Конечно, данные «находки», выявленные по сонэластографии кишечника, были уточнены с помощью рентгеновских и эндоскопических методов диагностики, при этом получено подтверждение. Так, из 17 пациентов с неактивным заболеванием УЗИ выявило четырех с энтероэнтеральным свищем, семь - с параректальным и шесть —  с глубоким трансмуральным воспалением. Не говоря уже о том, что проведенное УЗИ у других 25 человек выявило сохраняющуюся активность заболевания и способствовало дальнейшим диагностическим мероприятиям по дообследованию, а еще у других 9 — способствовали коррекции терапии, ввиду выявленных сохраняющихся воспалительных изменений.

На текущий момент фиброзирование кишечника и формирование в дальнейшем стриктур (сужения просвета) представляют собой серьезную актуальную проблему при ВЗК, так как отражает меньший ответ на медикаментозную терапию. Например, при стриктурирующей форме Болезни Крона как само выявление, так и оценка степени фиброза влияют на выбор терапевтической тактики, например, необходимость консервативного лечения, эндоскопической дилатации или хирургического лечения. Таким образом с помощью эластографии мы можем неинвазивно оценить жесткость кишечника, которая, как было упомянуто выше, является биомаркером кишечного фиброза. Согласно современным, в том числе международным, научным данным у пациентов с Болезнью Крона результаты ультразвука сильно коррелируют с результатами МР/КТ-энтерографии и эндоскопическими  исследованиями. Таким образом, был сделан вывод, что данное исследование является чувствительным и специфичным в отношении данной категории пациентов и может использоваться для прогнозирования и мониторинга реакции на лечение ВЗК.

Острый аппендицит

Верхнее изображение — абсцесс на фоне дивертикулярной болезни, нижнее изображение — регресс после консервативного лечения

Утолщение стенки кишечника у пациента с болезнью Крона до 6 мм, в том числе выраженное утолщение за счет слизистой (M), подслизистой (SM) и мышечной (Musc) оболочек. Выраженный отек слизистой оболочки.

Утолщение стенки кишечника у пациента с болезнью Крона, формирование слепозамкнутой фистулы (mes) в направлении брюшной стенки (abd wall). Выраженный отек слизистой оболочки.

Симметричная воспалительная реакция (сигмовидная кишка) у пациента с хроническим активным язвенным колитом: утолщение слизистой оболочки (M), подслизистой оболочки (SM) и усиление сосудистого сигнала от мышечной оболочки (Musc). (LN — лимфатический узел)

Инфекционный колит. Прослеживается гиперваскулярность, особенно подслизистого слоя кишечника. Стенка утолщена до 10 мм. Микробиологическое исследование подтвердило сальмонеллез.