В 2022 году эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА) опубликовали рекомендации по отмене ингибиторов протонной помпы.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются во всём мире. 7%–15% пациентов использовали эти лекарства когда-либо в жизни, а частота применения ИПП увеличивается до 40% для пациентов в возрасте 70 лет и старше. Примерно четверть всех пациентов, получающих ИПП, будут продолжать использовать их в течение как минимум 1 года.
Препараты этой группы используются для терапии некоторых гастроэнтерологических заболеваний, однако часто оказывается, что ИПП назначаются без чётко определённых конечных сроков применения. «Ну, принимайте пока…». И принимает пациент лекарство месяцы и годы. В одном крупном наблюдательном исследовании из США, изучающем амбулаторные визиты пациентов, показано, что почти 2/3 из них не имели чётких показаний к использованию ИПП.
В том числе поэтому эксперты АГА предложили ряд практических рекомендаций для врачей, которые мы здесь и рассмотрим.
1. Все пациенты, принимающие ИПП, должны проходить регулярную оценку текущих показаний к применению этих препаратов. Такая оценка должна быть обязанностью лечащего врача.
Чтобы определить, перевешивают ли потенциальные преимущества ИПП потенциальный вред, важно знать, зачем был назначен препарат, а также определить показания для дальнейшего использования. Если показаний для применения нет, есть риск нанести вред в виде финансовых расходов на покупку препаратов и потенциальных побочных эффектов, связанных с долгосрочным использованием ИПП. Поэтому врачи должны чётко документировать показание для длительного применения препарата. При отсутствии показания следует рассмотреть возможность отмены назначения препарата.
2. Всем пациентам без четких показаний к хроническому приему ИПП следует рассмотреть возможность отмены препарата.
Довольно много заболеваний в гастроэнтерологии имеют показания для назначения ИПП, однако часто это короткие курс от 4 до 8 недель. В частности, эрадикационнная терапия Helicobacter pylori, лечение эрозивного или язвенного поражения желудка/12-перстной кишки, вызванного применением нестероидных противовоспалительных препаратов, функциональная диспепсия и т.д. Увы, на практике часто оказывается что-то подобное: терапия ИПП, начатая в больнице по острому показанию (например, профилактика стрессовой язвы), может быть продолжена при выписки без пересмотра показаний и текущей необходимости.
4. Пациентам с осложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, например, с анамнезом тяжёлого эрозивного эзофагита, язвы пищевода или пептической стриктуры, как правило, не следует отменять ИПП.
5. Пациентам с диагностированным пищеводом Барретта, эозинофильным эзофагитом или идиопатическим лёгочным фиброзом, как правило, не следует отменять ИПП.
Эксперты АГА предлагают продолжать терапию ИПП неопределённо долго при указанных заболеваниях, так как риск осложнений болезни после отмены препаратов превышает риск побочных эффектов от длительной терапии ИПП. К тяжёлому эзофагиту при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относится эзофагит C и D степени по Лос-Анджелесской классификации.
6. Перед отменой ИПП следует провести оценку риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием научно обоснованной стратегии.
7. Пациентам с высоким риском кровотечения из верхних отделов ЖКТ не следует отменять ИПП.
Одним из ключевых преимуществ ИПП является то, что они значительно снижают вероятность кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Факторы риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ (например, применение аспирина) часто не очевидны. Поэтому важно, чтобы перед отменой ИПП пациенты были тщательно обследованы на предмет таких факторов риска и общего риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ, чтобы избежать неблагоприятных последствий.
Различные руководства предлагают различные факторы риска, которые варьируют.
Так, рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов от 2009 года [PMID: 19240698] предлагают «прикрывать» желудок препаратами из группы ИПП при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов, имеющих умеренный и высокий риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Такие пациенты должны иметь 1 или более факторов риска, включая анамнез гастродуоденальной язвы, возраст старше 65 лет, терапию НПВП в высоких дозах, одновременный приём аспирина (даже в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.
В 2010 году опубликованы совместные рекомендации 3-х сообществ (ACCF/ACG/AHA, PMID: 21060077), в которых постоянный прием ИПП показан пациентам, получающим терапию антиагрегантную терапию с дополнительными факторами риска: ЖКТ-кровотечение в анамнезе, пожилой возраст; одновременное использование антикоагулянтов, стероидов или НПВП, инфекция Helicobacter pylori. Чем больше факторов риска, тем боль вероятность кровотечений. А кровотечение – очень серьёзное событие, которое значительно опаснее редко возникающих побочных эффектов ИПП.
8. Пациентам, прекращающим длительную терапию ИПП, следует сообщить о возможности развития у них транзиторных симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ из-за гиперсекреции соляной кислоты.
У части пациентов, отменяющих ИПП, может возникнуть физиологическая гиперсекреция соляной кислоты, или так называемый «рикошет». Что там происходит в этом желудке? ИПП снижают количество соляной кислоты, делая pH в желудке ближе к нейтральному. В результате происходит повышенная выработка гастрина, гиперплазия париетальных клеток желудка, чтобы компенсировать нехватку соляной кислоты. Но пока пациент принимает ИПП, препарат предотвращает подобное «закисление» желудка. А вот после отмены кислотообразующий потенциал увеличенной массы париетальных клеток высвобождается, что может привести к значительному снижению pH желудка (а мы помним, что чем ниже pH, тем кислее в желудке). Подобная цепочка событий может способствовать развитию симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ.
Гиперсекреция соляной кислоты после отмены ИПП может сохраняться до 8 недель, а описанная выше гиперплазия париетальных клеток регрессирует полностью через 6 месяцев [PMID: 15679764]. Эксперты АГА предлагают использовать антациды, H2-гистаминоблокаторы на этот период для облегчения неприятных симптомов.
9. При отмене ИПП можно рассмотреть возможность либо постепенного снижения дозы, либо резкой отмены.
Из-за опасений, что симптомы, возникающие вследствие «рикошета», могут быть препятствием для успешной отмены ИПП, был предложен режим постепенного снижения дозы препарата. Это может позволить постепенно уменьшить выраженность кислотосупрессии, тем самым обеспечивая некоторую степень контроля над секрецией кислоты. Существует одно опубликованное исследование, в котором сравнивалось резкое прекращение приема ИПП с режимом постепенного снижения дозировки в течение 3 недель (ИПП ежедневно до ИПП через день в течение 3 недель, затем прекращение), которое не показало достоверной разницы между 2 группами исследования [PMID: 16948806]. Однако, учитывая, что регресс гиперплазии париетальных клеток может занять от 8 недель до 6 месяцев, вполне возможно, что этот режим снижения дозы был слишком быстрым, чтобы быть эффективным.
Эксперты АГА полагают, что допустимым может быть и постепенное снижение дозы ИПП, и резкое прекращение терапии. Пациентам следует напомнить о возможности развития рецидивирующих симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ вследствие «рикошета» и дать рекомендации для облегчения симптомов (антациды, H2-гистаминоблокаторы, постепенная отмена препарата).
Врачи
