ВЗК И МОЛОКО
Важный вопрос, часто возникающий как у пациентов, так и у врачей – непереносимость молока и продуктов на его основе у больных ВЗК. Отечественные рекомендации, сайты для пациентов зачастую дают рекомендации об исключении молока из рациона, причем всем пациентам подряд. Зарубежные авторы (например, эксперты Европейского общества энтерального и парентерального питания), анализируя результаты клинических исследований, советуют ограничивать или исключать молоко только при наличии лактазной недостаточности.
Что такое лактазная недостаточность?
Лактазной недостаточностью называется дефицит фермента лактазы, который в тонкой кишке расщепляет молочный сахар – лактозу. В результате большое количество нерасщепленного молочного сахара накапливается в просвете кишечника, что вызывает диарею, вздутие живота, тошноту, тяжесть и боли в верхних отделах живота.
Известно, что при переходе на взрослый тип питания у части людей активность фермента лактазы может постепенно снижаться. Этот процесс является генетически запрограммированным. В результате лица, которые ранее хорошо переносили молоко и молочные продукты, начинают испытывать неприятные симптомы. Такое состояние называется лактазной недостаточностью (гиполактазией) взрослых. Интересно, что лактазная недостаточность взрослых встречается у 90% азиатских народностей и 80% афроамериканцев, в то время как у представителей белой расы в странах Западной и Северной Европы это состояние отмечается достаточно редко – 10-15% случаев.
Как выявить лактазную недостаточность?
Самый простой способ диагностики лактазной недостаточности – элиминационная диета, когда из рациона исключается молоко и продукты на его основе, после чего симптомы полностью исчезают. У пациентов с ВЗК в фазу обострения результаты такого «теста» трудно интерпретировать ввиду большого количества симптомов, связанных с активностью болезни.
Более точным является молекулярно-генетическое исследование с определением мутации гена, отвечающего за продукцию фермента лактазы. Преимущество метода – его малая инвазивность, для исследования требуется лишь небольшое количество крови обследуемого лица. Среди недостатков следует отметить тот факт, что наличие мутации гена не всегда отражает истинную активность фермента в тонкой кишке. Активность лактазы на поверхности клеток тонкой кишки может снижаться при болезни Крона, при этом генетические мутации отсутствуют.
К лабораторным методам диагностики лактазной недостаточности относится также водородный дыхательный тест. Он используется в качестве косвенного метода диагностики заболевания. Суть теста заключается в измерении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после приема внутрь лактозы. При лактазной недостаточности нерасщепленная лактоза используется микрофлорой толстой кишки с выделением водорода.
Еще один метод – определение активности лактазы на поверхности клеток тонкой кишки. В качестве материала для исследования используются биоптаты слизистой тонкой кишки, получаемые при гастроскопии. Метод позволяет точно установить дефицит фермента лактазы и выявить степень его дефицита.
Как часто лактазная недостаточность встречается при ВЗК?
Как было сказано выше, исключение молока (реже – кисломолочных продуктов) показано тем пациентам с ВЗК, у которых доказана лактазная недостаточность. Но как часто она вообще встречается у этих пациентов? Данные клинических исследований значительно различаются между собой, что, вероятно обусловлено и этническим разнообразием исследуемых групп больных. Так, при болезни Крона частота выявления лактазной недостаточности дыхательным тестом и/или генетическим исследованием варьирует от 17 до 70% случаев, при язвенном колите дефицит фермента обнаруживается у 4-44% пациентов.
Выявлена закономерность, согласно которой локализация воспалительного процесса в тонкой кишке при болезни Крона чаще сопровождается дефицитом лактазы (100% случаев при поражении тощей кишки, 68% при терминальном илеите, 55% при илеоколите) по сравнению с изолированным поражением толстой кишки (при колите Крона – 43,5%).
Исключение из рациона молока и кисломолочных продуктов всем пациентам, которым установлен диагноз ВЗК, является неверным. Несомненно, пациент, имеющий доказанную лактазную недостаточность, требует резкого ограничения цельного молока в рационе. В то же время, известно, что если непереносимость молока была выявлена лишь в период обострения ВЗК, то это совсем не означает, что симптомы непереносимости будут сохраняться в период ремиссии. Более того, многие больные, испытывающие неприятные симптомы при употреблении цельного молока, хорошо переносят продукты на его основе. К молочным продуктам, которые обычно хорошо переносятся даже при выраженной лактазной недостаточности, относятся йогурт и сыр. В диетотерапии могут быть использованы также безлактозное молоко и продукты на его основе (например, йогурт, сыр и т.д.). Интересно, что у ряда больных с доказанной лактазной недостаточностью употребление небольших объемов цельного молока (менее 250 мл в сутки) вместе с другой пищей переносится хорошо.
ВЗК И КОФЕ
Хотя в России число людей, употребляющих кофе, уступает численности «любителей чая», количество жителей нашей страны, выпивающих хотя бы эпизодически чашечку кофе составляет по разным оценкам 60-75%.
Положительный эффект от употребления кофе показан при некоторых хронических заболеваний (неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет 2 типа, болезнь Паркинсона, запор и т.д.). Крупное проспективное исследование 2012 года (включавшее более 400 тысяч человек) продемонстрировало снижение общей смертности, частоты смертей от инсульта, сердечных заболеваний у лиц, употребляющих кофе.
В число приверженцев кофе входят и лица, страдающие ВЗК. Как кофе влияет на кишечник? Насколько вредно (или полезно) пить кофе при болезни Крона и язвенном колите?
Кофе оказывает пребиотическое действие, позитивно влияя на кишечную микробиоту, а также обладает антибактериальной активностью, снижая количество кишечной палочки, бактерий рода Clostridium и увеличивая число лакто- и бифидобактерий. Кроме того, описан стимулирующий эффект кофеина в отношении двигательной активности толстой кишки, и увеличение тонуса сфинктера прямой кишки. Исследование 2014 года показало, что у потребления кофе снижает риск развития первичного склерозирующего холангита, который нередко ассоциирован с ВЗК.
Употребление кофе не влияет на риск развития ВЗК, хотя в недавнем мета-анализе продемонстрирована тенденция к снижению риска развития язвенного колита при употреблении кофе.
Швейцарские исследователи в 2015 году, просив 442 пациента с ВЗК, выяснили что 3/4 из них регулярно употребляют кофе. Среди тех, кто не пил кофе или делал это очень редко, 62% объясняли свой отказ от напитка ухудшением симптомов заболевания. Чаще такой ответ встречался среди лиц с болезнью Крона (76,4%) по сравнению с язвенным колитом (44,4%). Если же оценивать влияние кофе на симптомы у всех 442 больных, то его негативный эффект отметили 45,2% пациентов с болезнью Крона и 20,2% с язвенным колитом.
Других значимых исследований, с применением лабораторных и эндоскопических методов оценки активности заболевания у больных с ВЗК не проводилось. Таким образом, по всей видимости, пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом могут употреблять кофе, если он не способствует усилению симптоматики или появлению новых жалоб.
ВЗК И АЛКОГОЛЬ
Один из самых популярных вопросов от пациентов, помимо «как питаться» - «что можно выпить?». Если быть точнее, чаще всего вопрос звучит так: «Доктор, не поймите меня неправильно, я не алкоголик, но что я могу выпить на праздник/день рождения?». Чаще всего такой вопрос задают пациенты, которые имеют или легкое течение болезни без выраженных симптомов, или достигли ремиссии заболевания. В этом случае они начинают сроить отдаленные планы, в т.ч. пытаясь представить себе, как будет выглядеть их дальнейший образ жизни.
Что мы знаем об алкоголе при ВЗК? Имеются ли какие-либо исследования на эту тему? Как ни странно, имеются, причем достаточно крупные и убедительные.
В 2017 году опубликованы результаты исследования EPIC, в котором приняли участие 262 451 человек (Bergmann MM. и соавт., 2017). Употребление алкоголя участниками исследования было оценено по количеству (не употребляет, употреблял ранее, низкое, умеренное, высокое потребление алкоголя), с учетом норм для мужчин и женщин. С момента наблюдения (т.е. с 1993 года) язвенный колит был впервые выявлен у 198 участников, болезнь Крона - у 84 человек. Проведенный статистический анализ показал, что употребление алкоголя никаким образом не влияет на вероятность развития язвенного колита и болезнь Крона.
Эти результаты позже были подтверждены (правда, лишь для язвенного колита) мета-анализом клинических исследований, в ходе которого проводилась статистическая оценка результатов 9 работ, посвященных изучению вопроса «алкоголь как фактор риска ВЗК». Результат прежний – употребление алкоголя не является фактором риска возникновения язвенного колита.
А вот хроническое злоупотребление алкоголем (алкоголизм) повышает риск возникновения ВЗК, о чем убедительно говорит исследование китайских авторов. Они проанализировали данные 10-летнего наблюдения почти 58 тысяч случаев госпитализированных лиц с диагнозом алкогольной интоксикации, сравнив их с контрольной группой, не злоупотребляющей алкоголем. Риск выявления новых случаев ВЗК был выше в 3,17 раза среди страдающих алкоголизмом лиц, из них для болезни Крона в 4,4 раза, для язвенного колита – в 2,33 раза.
«Спасибо, доктор, - скажет пациент, - но мне хотелось бы быть точно уверенным, что алкоголь не спровоцирует обострение моего заболевания». Опасение, следует отметить, не безосновательное. Известно, что этанол, входящий в состав алкогольных напитков, снижает активность иммунных клеток кишечника и подавляет продукцию некоторых цитокинов, а также (что для ВЗК важнее всего!) увеличивает проницаемость кишечной стенки. Таким образом, в теории навредить кишечнику приемом алкоголя можно, однако степень негативного влияния этанола до сих пор неизвестна.
Что говорят исследования? Исследования не могут точно ответить на этот вопрос. С одной стороны, количество их ограничено, а число испытуемых редко превышает
несколько десятков человек. С другой стороны, методика проведения большинства из этих исследований такова, что они зачастую основаны на проведении опросов, в т.ч. ретроспективных («вспомните, какие симптомы у вас были ранее»).
Тем не менее, некоторые интересные данные доступны для анализа. В 2004 году Jowett и соавторы опубликовали результаты наблюдения за 191 пациентом с язвенным колитом в фазу клинической ремиссии. В течение года пациентам периодически проводили опрос о количестве и характере употребляемых продуктов и напитков, в т.ч. алкоголя. Через 12 месяцев обострение заболевания наблюдалось у 52% больных.
Установлено, что употребление алкоголя в умеренных дозах не увеличивало риск обострения, тогда как прием высоких доз алкоголя повышал риск обострения язвенного колита в 2,71 раза. Недостатком исследования было отсутствие точных сведений об опасной и безопасной дозах алкоголя.
Еще одна интересная работа была проведена в США. 14 пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в ремиссии, а также 7 здоровых добровольцев приняли участие в исследовании, которое оценивало влияние употребления вина на течение заболевания. Каждый пациент выпивал в день 1-3 бокала красного сухого вина (примерно 0,4 г этанола на 1 кг массы тела) в течение недели. До и после исследования проводилась оценка анализа крови, анализа кала на фекальный кальпротектин, а также кишечная проницаемость, о которой говорилось выше. За период исследования не было ни одного случая обострения заболевания. У пациентов отмечено достоверное повышение тонкокишечной (при болезни Крона) и толстокишечной (при язвенном колите) проницаемости. Поскольку кишечная проницаемость играет важную роль в развитии ВЗК и в целом может рассматриваться как ранний маркер воспаления, скорее всего регулярное (постоянное) употребление вина даже в небольших количествах приведет к обострению заболевания. В то же время хочется отметить, что у большинства участников исследования (пациенты с ВЗК) исходно был отмечен повышенный уровень фекального кальпротектина, т.е. не исключено, что ремиссия заболевания была лишь клиническая. Интересно, что через неделю после ежедневного употребления вина уровень кальпротектина у больных ВЗК достоверно снизился.
Наконец, одна из последних работ, также выполненная в США в конце декабря 2017 года, оценивала симптоматику со стороны органов пищеварения у лиц, употребляющих алкоголь. Из 90 пациентов с неактивным ВЗК 62% регулярно употребляли алкоголь в различных количествах, что в целом сопоставимо с данными по США в целом (61% американцев периодически употребляет алкоголь). Из общего числа употребляющих алкоголь 75% больных с ВЗК отметили, что в последующем у них отмечается ухудшение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, послабление стула, вздутие живота и т.д.). К сожалению, исследование было вновь построено на опросе пациентов, что ограничивает его ценность.
Остается без ответа вопрос – какой алкоголь менее вреден для кишечника. В крупных исследованиях оценивался факт употребления алкоголя в принципе, в небольших – употребление красного вина. Вероятнее всего, самым важным фактором будет общее количество этанола в суточном «бокале», нежели его вид.
Таким образом, после анализа результатов клинических исследований становится понятно, что употреблять алкоголь при ВЗК можно, но «в меру» (нечасто и в умеренных количествах). Постоянное употребление алкоголя, особенно в высоких дозах может спровоцировать обострение заболевания.
Не рекомендуется употребление алкоголя одновременно с некоторыми препаратами, которые принимают пациенты с ВЗК. Так, тяжелое лекарственное поражение печени может наблюдаться при одновременном приеме метронидазола и этанола. Прием других препаратов (месалазины, азатиоприн/меркаптопурин, стероидные гормоны) не исключает возможности эпизодического употребления алкоголя в небольших дозах.
Заключение: универсальной диеты и диетических рекомендаций для пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона не существует. Решение о назначении той или иной диеты принимает лечащий врач.
