Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) – хроническое Th2-ассоциированное  , иммуноопосредованное, медленно-прогрессирующее  заболевание пищевода, при котором происходит выраженное эозинофильное воспаление слизистой оболочки пищевода ( более 15  эозинофилов в поле зрения микроскопа при увеличении x 400), с развитием подслизистого фиброза, клинически проявляющееся такими симптомами как : дисфагия (затруднение прохождения пищи), возможно срыгивание или рвота проглоченной пищей вплоть до обтурации (перекрытия) пищевода пищевым комком.

Заболевание может дебютировать  в детском возрасте, в таком случае пациента могут беспокоить такие симптомы как: отказ от еды, задержка физического развития,рвота, боль в животе.

В более старшем возрасте характерны : рефлюксоподобные симптомы (заброс содержимого желудка в пищевод, изжога, дискомфорт в области пищевода) ,затруднение прохождения пищи по жкт, боль в груди, не всегда связанная с глотанием.

В популяции ЭоЭ чаще встречается у молодых мужчин, поэтому, если к врачу обращается пациент с симптомокомплексом (дисфагия, эпизоды вклинения пищи в пищевод, необходимость запивать пищу водой, изжога) ,то следует проводить диф. диагностику в том числе и с эозинофильным эзофагитом. На практике врачи сталкиваются с ситуацией, когда молодой пациент обращается в экстренном порядке с обтурацией пищевода пищевым комком, ему выполняют  эндоскопию, удаляют инородного тела пищевода, и на этом лечебно-диагностические мероприятия заканчиваются. Важно - не отпускать пациентов с дисфагией без биопсии!

Поэтому врач гастроэнтеролог так тщательно проводит сбор анамнеза (истории заболевания) пациента, чтобы как можно ближе приблизиться к правильному диагнозу и в дальнейшем назначить пациенту лечение, которое поможет

Эозинофильный эзофагит может встречаться у пациентов со схожей иммунологической реакцией, а точнее с аллергическими состояниями –  бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит, анафилаксия.

Основной симптом, характерный для ЭоЭ-это пищеводная дисфагия.

При каких заболеваниях она может встречаться и с чем приходится проводить дифференциальную диагностику: стриктура пищевода, рак пищевода, лимфоцитарный эзофагит, ахалазия кардии, спазм пищевода, ГЭРБ.

Важно помнить, что обнаружение большого количества эозинофилов в слизистой оболочке пищевода не может служить единственным критерием диагноза.

Диагноз устанавливается по совокупности клинических симптомов дисфункции пищевода , патоморфологического подтверждения эозинофильной инфильтрации пищевода, после обязательного исключения заболеваний, сопровождающихся эозинофилией пищевода.

К таким заболеваниям относятся: эозинофильный гастроэнтерит или колит, болезнь Крона, паразитарные и грибковые инфекции, ахалазия, гиперэозинофильный синдром, лекарственная гиперчувствительность, целиакия, васкулиты, болезнь трансплантат против хозяина, пемфигоид, системные заболевания соединительной ткани.

В каких случаях выполняется биопсия пищевода и в каком объеме ?

При подозрении на эозинофильный эзофагит рекомендовано выполнять не менее 6 последовательных биопсий из разных отделов пищевода.

Выполняется при наличии характерных эндоскопических признаков во время ФГДС.

В случае эпизодов дисфагии или вклинения пищи в пищевод при нормальной эндоскопической картине.

Эндоскопические особенности ЭоЭ:

• отек
• кольца и продольные борозды или «трахеизация пищевода»
• экссудат
• стриктуры (сужения) пищевода

Существуют шкалы  оценки  выраженности эндоскопических признаков  ЭоЭ, которые позволяют оценить стадию заболевания, его активность, наличие таких осложнений, как стриктуры пищевода, которые могут потребовать более активных мер лечения ( бужирование пищевода с его дилатацией)  

Методы лечения эозинофильного эзофагита, которые помогают существенно улучшить качество жизни и избежать осложнений болезни:

-ингибиторы протонной помпы в стандартной дозировке обычно на срок 8-12 недель с последующим контролем ФГДС и биопсией. Пациентам, ответившим на терапию (гистологическая, клиническая ремиссия) показана поддерживающая терапия  ИПП в минимально эффективной дозе длительно. В случае отмены терапии ИПП рецидив заболевания в среднем развивается через 3-6 месяцев.

-элиминационная диета с исключением до 6 групп продуктов питания (коровье молоко, глютен, морепродукты, орехи, яйца, соя, бобовые) . Важно знать, что такая ограничительная диета не должна сразу назначаться всем пациентам с ЭоЭ  в комбинации с приемом ингибиторов протонной помпы.  Такая комбинация может рассматриваться в случае неэффективности терапии ИПП. Соблюдение диеты сопряжено с рядом рисков- отказ пациента соблюдать строгие ограничения в питании, развитие дефицита нутриентов и потеря массы тела особенно у детей.

1. Молочные продукты

Молочные продукты являются одним из наиболее распространенных триггеров симптомов EoE. Фактически, когда дело доходит до развития EoE, это основная причина рецидива симптомов у детей. Белки в коровьем молоке, казеин и сыворотка, могут вызывать аллергическую реакцию у чувствительных людей, что приводит к воспалению пищевода. У некоторых людей также могут быть реакции на другие виды животного молока.

Молочные продукты включают в себя:

• Молоко
• Сыр
• Йогурт
• Масло
• Мороженое

Казеин и сыворотка также широко распространены в таких продуктах, как протеиновые порошки и закуски со вкусом сыра.

Один из хороших способов избегать молочных продуктов — перейти на растительное молоко, например, миндальное, овсяное или кокосовое, а также на веганские версии йогурта или мороженого. Однако это также зависит от того, какую элиминационную диету вы или ваш ребенок пробуете.

2. Пшеница

Пшеница и пшеничная мука содержат глютен, белок, который может вызывать симптомы EoE у некоторых людей. Это распространенная причина EoE, поэтому это одна из первых групп продуктов, которые следует исключить из диеты, исключающей EoE.

Пшеничную муку можно найти в хлебе, макаронах, крупах, кускусе и многих обработанных пищевых продуктах. Она включает в себя продукты, изготовленные из обычной пшеницы, а также спельты, твердой пшеницы и манной крупы. Многие упакованные продукты также содержат пшеничную муку, поэтому важно читать этикетки на продуктах. Если проблема в глютене, также важно избегать продуктов, на которых указано, что они содержат следовые количества глютена. Всегда следует выбирать овес, специально помеченный как безглютеновый, так как овес часто имеет перекрестное загрязнение с пшеницей. К счастью, в наши дни доступно много товаров без пшеницы, например, безглютеновый хлеб.

3. Яйца

Яйца — известный аллерген, который может вызывать симптомы ЭоЭ. Белки в яйцах, особенно в белках, могут вызывать воспаление в пищеводе.

Это означает, что следует избегать куриных яиц, а также продуктов, содержащих яйца, включая майонез, многие хлебобулочные изделия и некоторые соусы. Если вы занимаетесь выпечкой самостоятельно, вы можете заменить яйца банановым или яблочным пюре. Вы также можете использовать льняное семя в качестве заменителя яиц.

4. Соя

Соя — еще один распространенный аллерген, который часто включается в элиминационную диету EoE. Соевые белки могут вызывать воспаление, приводя к дискомфорту в пищеводе и другим симптомам.

Соевые бобы и соевые продукты включают в себя:

• тофу
• Соевое молоко
• Эдамаме
• Соевый соус

Многие обработанные продукты, такие как протеиновые батончики, супы, печенье, хлопья для завтрака и обработанное мясо, содержат сою или производные сои, поэтому крайне важно проверять этикетку. Соевый лецитин и обработанное соевое масло могут не вызывать реакцию у большинства людей с EoE, но проконсультируйтесь с аллергологом, прежде чем пробовать их.

5. Орехи и арахис

Орехи являются распространенным аллергеном и могут быть существенным триггером симптомов EoE. Как орехи, так и арахис содержат белки, которые могут вызывать серьезные аллергические реакции у чувствительных людей.

Молочные продукты и пшеница — это те группы продуктов, которых чаще всего рекомендуют избегать во время элиминационной диеты.

Орехи включают миндаль, грецкие орехи и кешью. Арахис технически относится к бобовым, но его часто относят к орехам. Избегайте арахисового масла и других ореховых масел. Семена являются хорошей заменой орехам. Вы также можете попробовать масла на основе семян, например, подсолнечное масло.

6. Рыба и моллюски

Морепродукты и моллюски являются мощными аллергенами. Они часто связаны с триггерами EoE, поэтому их включают в диету с исключением шести продуктов. Белки в этих продуктах могут привести к аллергической реакции, вызывая воспаление пищевода.

В эту категорию входят такие виды рыб, как лосось, тунец и треска, а также моллюски, такие как:

• Креветка
• Краб
• Омар
• Устрицы

Чтобы исключить морепродукты из рецептов, попробуйте заменить их нежирной птицей или грибами.

Важно! На практике либо начинаем лечение с назначения ИПП, либо с элиминационной диеты. Чаще всего пациенты выбирают первый вариант терапии. Если же пациент принял решение соблюдать элиминационную диету, то существует алгоритм  диетотерапии с контролем ее эффективности :

1. Диета с исключением 2-х продуктов (молоко+ глютен/яйца), проведение ЭГДС с биопсией через 8-12 недель.
2. Если ремиссия не достигнута, то диета с исключением 4-х продуктов( молоко+ глютен+ яйца+ соя), ЭГДС через 8-12 недель.
3. Если ремиссия не достигнута, то диета с исключением 6 продуктов( молоко+ глютен+ яйца+ соя+рыба/ моллюски+ орехи), ЭГДС с биопсией через 8-12 недель.
4. Если ремиссия не достигнута, то замена диеты на ИПП, топические ГКС, элементную диету, проведение ЭГДС с биопсией через 8- 12 недель.
5. Если на каком-то из первых 3-х этапов достигнута гистологическая ремиссия, то рекомендовано добавлять по 1 продукту в рацион на 8-12 недель, затем выполнение ЭГДС с биопсией для выявления пищевого триггера.

 -следующий вариант лечения ЭоЭ – назначение топических стероидов (будесонид) также на период 8-12 недель с последующим переходом на поддерживающую терапию в меньшей дозировке. ( подробные схемы лечения,режим дозирования определяет лечащий врач!)

-существует вариант лечения биологической терапией (Дупилумаб), который в настоящее время можно назначать с возраста 1 год и старше.Для этого препарата также существуют другие показания к назначению: атопический дерматит,бронхиальная астма, полипозный риносинусит. В настоящее время в России препарат не столь доступен для своего назначения из-за высокой стоимости.  

Стоит помнить о необходимости регулярного эндоскопического контроля (ЭГДС) с биопсией через 8-12 недель, чтобы оценить эффективность медикаментозной терапии и диетических режимов. ЭГДС выполняется на фоне продолжающего приема препаратов или соблюдения диеты.