Ишемический колит

Определение

Ишемический колит (ИК)  – заболевание, характеризующееся преходящим нарушением кровоснабжения толстой кишки.

Слово «ишемия» на древнегреческом означало «останавливаю кровь», а «колит» с латыни – воспаление толстой кишки.

Эпидемиология

Ишемический колит встречается у 18/100 тыс. госпитализированных лиц, являясь причиной 9-24% всех случаев кишечных кровотечений у стационарных больных. Однако истинная распространенность болезни неизвестна – не всегда она приводит к выделению крови.

ИК встречается у взрослых лиц любого возраста, особенно часто после 50 лет. 57-76% больных – это женщины, возможно, мужчины просто реже обращаются за медицинской помощью.

Причины

ИК может быть следствием разных причин (нарушение системного кровотока, анатомических или функциональных изменений сосудов, кровоснабжающих толстую кишку). Результат один – количество крови, поступающее к кишке, оказывается недостаточным для обеспечения её нормальной функции, и возникает повреждение.

Факторы риска

Описаны следующие факторы риска развития ишемического колита:

1) сопутствующие заболевания:

• сердечно-сосудистые болезни (включая фибрилляцию предсердий, атеросклероз);
• сахарный диабет;
• синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора;
• хроническая болезнь почек;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• тромбофилия (при ИК у молодых лиц) и другие заболевания, сопровождающиеся повышенным риском тромбозов;
• серповидно-клеточная анемия (с кризовым течением).

2) хирургические операции на аорте

3) прием некоторых лекарственных препаратов:

• алосетрон;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• анальгетики (опиоидные);
• химиотерапия (описаны случаи для таксанов, цисплатины, схемы R-CHOP) и т.д.

4) Интенсивные нагрузки (марафонский бег)

5) Возраст старше 60 лет

6) Табакокурение

Клиническая картина

Типичные симптомы (и типичная последовательность) заболевания – остро возникшие боль и спазмы в животе  неотложные позывы на дефекацию  выделение крови из прямой кишки или кровавая диарея в течение 24 часов после дебюта болей. Конечно, такие симптомы требуют исключить и другие заболевания.

Важно – кровь в стуле отмечается не у всех больных, некровавая диарея диагноз ИК не исключает!

Боль в животе отмечается у 87% больных, кровь в стуле или выделения крови — у 84% лиц, диарея — в 56% случаев.

А какие симптомы могут быть еще?

• тошнота (30% больных)
• головокружение (10%)
• потеря сознания (6%)

Над участком пораженной кишки может быть локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (но не обязательно). Повышение температуры тела нехарактерно, однако в случае лихорадки нельзя исключить развитие осложнений ИК (см. ниже).

Несмотря на вышеописанные серьезные клинические проявления болезни, многие случаи ИК расцениваются как лёгкие: симптомы купируются в течение 2-3 дней, а кишка заживает в течение пары недель. При более тяжелом ИК кровь в стуле сохраняется дольше, и кишка заживает небыстро (до 6 месяцев).

Тяжелые кровопотери при ИК встречаются нечасто, менее 5% лиц требуют переливания крови.

Симптомы ИК, сохраняющиеся более 2 недель, повышают риск развития осложнений: сегментарного язвенного поражения кишки, гангрены, перфорации или стриктуры. Иногда ИК имеет вариант тяжелого молниеносного колита, в этом случае типичная последовательность симптомов (боль, позывы, кровавая диарея) может отсутствовать.

Локализация поражения при ишемическом колите

Типичная локализация ИК — левые отделы толстой кишки (примерно 75%), в 25% случаев поражается селезеночный угол кишки, у 10% лиц наблюдается изолированное вовлечение правых отделов толстой кишки.

Причина такого распределения зон поражения органа — анатомические особенности толстой кишки. Как правило, наиболее часто поражаются зоны, находящиеся на стыке разных сосудистых бассейнов, т. е. те, которые имеют наименее надежное коллатеральное кровоснабжение. Селезеночный изгиб особенно чувствителен к ишемии. В это зоне находится так называемая точка Гриффита — зона скудного кровоснабжения (где встречаются средняя ободочная артерия из бассейна верхней брыжеечной артерии и правая ободочная артерия из бассейна нижней брыжеечной артерии). Точно так же уязвима точка Зудека в ректосигмоидной области (см.рисунок).

Сеть мелких кровеносных сосудов (краевая ветвь Драммонда), возникающая при формировании анастомоза между правой и средней ободочной артериями и снабжающая кровью правые отделы толстой кишки, может быть недоразвита, в связи с чем некоторые пациенты более предрасположены к правосторонним поражениям.

Изолированное поражение слепой кишки может возникать редко ввиду её неплохого кровоснабжения.

Прямая кишка при ИК обычно не вовлечена, поскольку она получает хорошее коллатеральное кровоснабжение из средней и нижней прямокишечных артерий, а это уже совсем другой источник питания.

Рисунок – кровоснабжение ободочной кишки человека

Диагностика

Все пациенты с подозрением на ИК должны пройти базовое обследование, включая общий анализ крови, оценку показателей работы печении и почек, исследование коагуляции (свёртывания). Первоначальные исследования также должны включать бактериальный посев кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В Clostridium difficile, а также оценка цист, яиц и паразитов в кале. Фекальные маркеры воспаления (например, кальпротектин) не играют никакой роли в диагностике заболевания, так как могут быть и повышенными, и нормальными.

К сожалению, не существует анализов, которые бы подтвердили диагноз ИК, а рекомендованные международными экспертами показатели крови (гемоглобин, С-реактивный белок, альбумин и лактат в крови) необходимы лишь для прогнозирования течения и исхода заболевания.

Визуализирующие методы диагностики включают компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием. Диагноз ИК можно предположить на основании результатов КТ (например, утолщение стенки кишечника, отёк и другие признаки).

КТ-ангиография проводится с подозрением на острую мезентериальную ишемию или изолированный ишемический колит с вовлечением правых отделов.

Дополнительным метод диагностики может быть ультразвуковое исследование кишечника.

Колоноскопия предлагается как один из наиболее достоверных методов, подтверждающих диагноз ИК. Американская коллегия гастроэнтерологов в своих клинических рекомендациях от 2015 года рекомендует выполнение колоноскопии в течение 48 часов после появления симптомов вероятного ИК.

При проведении исследования можно выявить пораженный сегмент кишки, при этом в зоне поражения отмечаются отек, гиперемия, эрозии, язвы (поверхностные или глубокие, а также длинные язвенные дефекты, которые в англоязычной литературе называются «colon single-stripe sign»), сине-чёрные узелки (могут быть признаком некроза). Изменённые участки обычно имеют чёткую границу, за пределами которой слизистая в норме. В случае рецидивирующего течения ИК нередко могут быть найдены признаки стеноза (сужения) просвета кишки.

Объем эндоскопического обследования зависит от степени тяжести ИК, в тяжёлых случаях достаточно достижения границы зоны ишемии без дальнейшего продвижения по толстой кишки.

Гистологические признаки ИК обычно неспецифичны. Патогномоничные признаки включают инфаркт и клетки-призраки, т. е. сохраненные контуры отдельных клеток без клеточного содержимого, которые встречаются нечасто. Чаще можно увидеть явления внутрислизистых и подслизистых кровоизлияний, а также отёк и капиллярные тромбы.

Таким образом, диагноз ИК скорее будет построен на присутствии типичных симптомов заболевания и совокупности данных визуализирующих методов исследования.

Лечение

Большинство случаев ИК разрешаются спонтанно в течение 2-3 дней, при этом заживление кишки продолжается ещё в течение 1-2 недель. Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует обеспечить покой кишке на 2-3 дня (голод), проводить коррекцию электролитных нарушений и нарушений углеводного обмена (при наличии), восполнять объём циркулирующей крови. Также предлагается использование антибиотиков широкого спектра действия не менее 7 дней (выбор препарата и длительность терапии зависит от течения ИК).

Другие методы воздействия будут определяться сопутствующей патологией или фоновым состоянием, которое привело к развитию ИК.

Парентеральное питание с введением растворов в вену показано при необходимости длительного (более 3 дней) обеспечения покоя кишки.

На сегодняшний день нет убедительных данных пользы месалазина, сульфасалазина, стероидных гормонов в лечении ИК.

Хирургическое лечение с различным объемом вмешательств обычно рассматривается при формировании осложнений (гангрена, перфорация кишки и т. д.).

Прогноз

Случившись раз, ИК может рецидивировать: риск повторных случаев через 1 год – 3%, через 5 лет – 7,5-10%. В настоящее время отсутствуют данные о повышении риска колоректального рака при ИК: поскольку это в большинстве своём острое повреждение кишки, риск мало отличается от популяционного.